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社保卡问题汇总——审核结算篇
2014-11-25     来源:首都之窗      作者:首都之窗
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(一)门诊诊疗费

 

1.诊疗费票据是4元,医保基金支付2元,给予患者的收据样式什么样?如何购买?


    答:相关部门印制新的诊疗费票据,供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据,三级医院2元,二级医院1元,一级医院0.5元;营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票,三级医院2元,二级医院1元,一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》(京人社办发[2009]28号)。
各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。

 

2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细?


    答:全额交费患者使用现有票据,持卡就医患者使用定额诊疗费票据,不需单独出具明细。

 

3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围,如何收取?


    答:诊疗费超过报销标准的,按医保外上传;诊疗费符合报销标准的,按正常途径上传。

 

(二)门诊就医的问题

 

1.部分医院有自己的就诊卡,患者挂号后,就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后,存在两卡共存状态,不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便,应如何解决?


    答:根据持卡就医、实时结算工作要求,定点医疗机构在HIS改造完成后,应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务,院内就诊卡只为非参保人员提供服务。

 

2.医院普遍反应,患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册,造成医院不能判断既往治疗、用药情况,有可能发生重复开药、超量等现象,由此受到处罚,医院不能接受,如何处理?


    答:医生、患者各负其责,各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用,因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。


 有医生工作站的定点医疗机构,应由工作站系统辅助医生诊治,避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。

 

3.门诊持卡结算后,请明确规范哪几类药物可开一个月量?包括社区的慢病吗?高血脂、慢性支气管炎包括在内吗?


    答:持卡就医、实时结算工作启动后,门诊开药量的有关规定未做调整,具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》(京劳社医发[2005]151号)文件执行。

 

4.在实行门诊实时结算之前,是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传?


    答:无论参保人员医疗费用是否超过起付线,所有到定点医疗机构就医的参保人员,其就诊费用明细均应上传。

 

5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致,用完后如何判断上次就医信息?


    答:继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》,就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。

 

6.病人就诊时,三级医院所开药物超出常规用量,下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用,如何避免引起纠纷?


    答:药品的使用要符合药品目录规定,同时符合说明书规定。

 

7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上,是否必须分开两张处方?


    答:必须分开两张处方。

 

8.晚间就诊时,开药量应按门诊还是急诊执行?系统是否按时间段划分是急诊还是门诊?


    答:急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行,医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。

 

9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算?


    答:参保人员因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算,仍按原结算方式操作。

 

10.信息系统中对于已启用社保卡的参保人员是否有提示?


    答:该问题需通过定点医疗机构HIS升级改造解决,凡进行过社保卡信息与院内就诊卡信息绑定的人员,再次就诊时如未使用社保卡,HIS的显示界面应给操作员相应提示。

 

(三)门诊特殊病种(启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行)

 

1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据?


    答:参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时,由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致,不一致的,要认真查找原因,确认准确后进行卡激活,数据写入卡中。

 

2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员,发社保卡后是否还需重新办理审批?


    答:参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信息写卡。

 

3.门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用,如何办理结算?


    答:收费人员可同时采集明细信息,系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。

 

4.目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构,今后门诊特殊病患者如继续押社保卡,在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算?


    答:持卡就医、实时结算工作启动后,门诊特殊病就医时,无须押社保卡,当场完成结算。

 

(四)急诊留观(启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行)

 

1.急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡?


    答:急诊留观办理入院登记时需要锁卡,完成费用结算的同时解卡;门诊特殊病不锁卡,当场完成费用结算。

 

2.参保人员急诊留观时,应按次结算还是先预交押金留观结束后一并结算?


    答:和普通住院一样,以预交押金的形式,待留观结束后一并结算。

 

3.按急诊留观操作流程,由于涉及患者最后费用分解问题,在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定?


    答:急诊留观的标准是医疗问题,医保只是支付问题。医生确认患者需要急诊留观,按住院流程办理就医、结算手续;确认为急诊,按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。

 

4.急诊留观新政策开始执行的日期?


    答:待市局下发正式通知,确定新政策开始执行的时间;

 

5.急诊留观转住院,是否需要先结算再转院?


    答:需要先结算急诊留观费用,接收医院按转入院办理入院手续。

 

6.卡结算后,急诊留观转住院的,在急诊留观时已扣除起付线,转入院以后是否需再交纳起付线?


    答:如为转入院的,视为一次住院,结算周期连续计算;如为新入院,需重新收取起付线。

 

7.急诊留观结算是否和住院一样,也按一个年度内第一次1300元,第二次及以后每次650元计算?


    答:急诊留观的结算和住院政策一样,包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院,交纳起付线1300元,第二次就医时为急诊留观,应交纳起付线650元。

 

8.一次急诊留观结束后不到24小时,患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院,是否再扣除一次起付线?


    答:急诊留观按住院政策执行,包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算,再次收入急诊留观后按新入院办理,需再交纳一次起付线,与留观结束后再次返回医院的时间无关。

 

9.持卡就医、实时结算工作启动后,在过渡期的急诊留观能否现金结账?


    答:住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前,急诊留观全额现金结算,事后办理手工报销。

 

(五)退费的问题

 

1.如果病人来退费,药品目录或价格已经发生更改怎么办?


    答:系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。

 

2.由于住院、过敏或其他原因导致患者退费,退的费用是现金还是个人帐户?患者待遇如何修改?


    答:退现金,改待遇,系统自动计算,退费操作必须在网络联通条件下才能办理。

 

3.患者跨年退费如何操作?


    答:退费冲减原待遇,新交易按结算时间计算待遇。

 

4.医保住院病人退费重新结算不用打印负票,门诊为什么必须打印?如果政策要求必须打印,就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票,否则系统会乱。退费时收回原收据,开出红冲收据不符合财务制度,应如何处理?


    答:持卡结算的参保人员办理退费时,必须打印负值票据,因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致,部分费用可能会退还医保基金。

 

5.退费界面中退费金额显示的数据是什么?


    答:退费机制较为繁琐,退费界面的金额显示应为“核心组件”的反馈内容。

 

(六)系统建设和数据上传

 

1.当HIS故障时,通知患者择日办理重新结算,如果结算时患者不在红名单中如何处理?


    答:参保人员全额交费,定点医疗机构上传费用明细信息,参保人员事后办理手工报销。

 

2.HIS通过实验室认证后下一步将如何操作,何时可以提交现场认证?


    答:HIS通过实验室认证后,因实时结算工作会对医院内部的工作流程产生影响,医院需提出新的业务需求,并由HIS开发商按新需求进行系统改造。同时HIS开发商要按首信下发的现场验收测试点进行测试, 上传测试数据达到500条以上后,可提请现场验收。

 

3.“红名单”因网络原因未能完成更新,系统会有错误提示吗?平时如何查询院端使用的“红名单”是否最新版本?红名单的确认是否必须在首信服务器上进行?


    答:有关红名单的问题,都应在首信的系统中解决。红名单可用与否在系统中有明确提示。具体问题首信在系统操作培训中会详细说明。

 

4.少数民族病人(姓名中有特殊字符的如:阿凡提.买买提),进行数据上传时出错,如何解决?


    答:这个问题首信系统已进行改造,请医疗机构检查自己的HIS是否有问题,自行处理。

 

5.中草药的项目该如何维护?每项中草药的收费项目等级该如何确定?


    答:在HIS和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系,只要在首信系统里的项目规格字段中增加中草药名称,并与HIS的明细一一对应即可。

 

6.结算后48小时内上传结算数据到医疗保险信息系统,双休日、节假日超过48小时如何规定?


    答:目前按48小时执行,如有变化另行通知。

 

7.医保专网断开时在哪个界面中有提示?


    答:在收费界面调用核心组件时,如医保专网断开,系统会有提示。

 

8.持卡实时结算开始时,医院系统接口没有改造完怎么办?


    答:暂时使用首信公司开发的软件进行结算,待HIS改造完毕并通过认证后再进行系统切换。

 

9.社保卡挂失后,卡号是否会发生变化?


    答:社保卡卡号为12位,当发生卡片挂失补卡换卡时,卡号会发生变化;但其前9位标示一个人,补卡换卡时不变。要求医院对于卡片应用时(如持卡取药)必须使用12位卡号进行判断;对于个人应用时(如调用个人就诊记录)必须使用前9位进行检索。

 

10.社保卡与院内就诊卡关联时,以谁的信息为准?


    答:社保卡发行时,参保人基本信息进行过比对确认,相对准确,要求医院在进行院内卡与社保卡关联时,患者基本信息必须使用社保卡记录的信息,以避免患者基本信息错误造成的纠纷。

 

11.HIS中“门诊诊疗费”如何对照?


    答:挂号时使用的“门诊诊疗费”的HIS项目名称一定要与三大目录对照时的HIS名称一致,否则医保系统会提示找不到相应的“门诊诊疗费”。

 

12.“简易门诊”挂号费是否需要采集?


    答:部分医院挂号时存在“简易门诊”,只收取0.5元的挂号费,不收取门诊诊疗费,进行此种挂号时如进行费用结算,必须采集实收的挂号费。

 

13.HIS结算界面应显示什么信息? 


    答:由于门诊实时结算医院垫付医保基金负担部分,展示给操作员的HIS系统结算界面应当体现应收、实收以及医保退费等相关信息;尤其是退费业务,应准确显示退费额度等信息。

 

14.医保前置代理服务器是否需要安装双网卡?


    答:医保前置代理服务器必须安装双网卡。

 

15.医疗机构在自测过程中发现问题如何处理?


    答:医疗机构在自测过程中应关注各项操作所需时间,对于时间较长影响业务的操作,应完善业务流程和系统需求,提交HIS开发商进行改造。对于发现的程序问题,及时区分是HIS或首信公司系统故障,并联系HIS开发商解决,或拨打59307000申报。

 

16.由于打印机出现卡纸等问题,造成系统中收据号与纸介收据号不一致,定点医疗机构对院内交易如何进行准确查询,收据上是否能够打印收据号?


    答:①每笔交易系统均自动生成交易流水号且打印在收据上,此号码唯一且准确,不受打印机卡纸等条件约束,HIS中应使用交易流水号取代收据号作为定点医疗机构院内查询应用的关键字段;②定点医疗机构应加强对操作人员的培训,发生打印机卡纸等情况后,操作员必须重新核定收据起止号码与计算机系统的一致性。

 

17.按照接口规范的要求,数量不能为小数,如何解决“同一部位第二例手术费可加收30%”的问题?


    答:一是进行项目的单独维护,增加一条相应单价为30%的项目;二是HIS允许数量为1.3的收费,程序中进行转换后送入核心组件中将数量转化为1,可以正常分解。

 

18.按照接口规范的要求,数量不能为小数,如何解决中药饮片的用量不为整数的问题?


    答:在HIS中修改规格项目,将中药饮片的规格最小单位由g改成mg。

 

19.在HIS改造过程中,如何解决简易门诊不能收取诊疗费的问题?


    答:挂号费正常上传,诊疗费上传时数量为“0”。

 

20.同一种药品由于病情不同可以选择10%或者50%的报销比例,如何进行维护?


    答:在HIS中将药品的HIS编码分别维护为2条,对照的医保编码也为2条。

 

21.三大目录的项目名称有全角、半角的区别,导致项目对照有问题,如何解决?


    答:可采用复制粘贴的方式进行对照。

 

22.实时结算中因定点医疗机构三大目录库维护有误,导致参保人员费用结算错误的问题,如何解决?


    答:患者回到医院进行退费操作,医疗机构对三大目录库维护有误的项目进行更正后,重新进行医疗保险持卡实时结算。

 

(七)业务组件中存在的问题

 

1.业务组件中,简易门诊诊疗费出现分解错误的情况,如何解决?


    答:首信公司升级后解决,挂号时可自主配置诊疗费。

 

2.使用业务组件的部队医院,在测试过程中费用无法分解,发票无法打印,如何解决?


    答:业务组件不支持含有字母的发票打印,首信公司已进行程序升级。

 

3.测试过程中,转诊的起始时间有问题,如何解决?


    答:系统自动默认的时间无法修改,转诊操作后无法保存,首信公司程序升级后修改。

 

 (八)其他问题

 

1.医保办由于人员编制等原因,没有夜间值班,对于急诊转诊要求医保办盖章、读卡不能接受?


    答:医院调整、优化内部工作流程;急诊在非本人选定的定点医疗机构就医可办理手工报销。

 

2.夜间紧急转院时不能及时结账,社保卡不能第一时间交还患者,下一家医院如何处理?


    答:无卡患者全额现金交费,急诊就医可办理事后手工报销。

 

3.社保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算?


    答:以现金方式全额结算,补卡后办理手工报销。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]第37号)及《关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]第34号)。

 

4.医院在费用结算工作中,应向参保人员及经办机构提供哪些材料?


    答:详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]第37号)。

 

5.医疗保险审核拒付信息是否能够通过网络下传至医院?


    答:通过医保网在院端直接下载、打印。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]第34号)。

 

6.医保手册中数据如何写入卡中?


    答:参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时,由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致,不一致的,要认真查找原因,确认准确后进行卡激活,数据写入卡中;门诊类业务系统自动在首次激活卡时将待遇写入卡中。

 

7.门诊收费专用收据中分解结果和明细超出打印范围,怎么处理?


    答:费用明细可以单独打印。

 

8.住院部分给病人收据应出具哪部分?


    答:需要手工报销时开具全额票据;正常结算时提供体现患者实交金额的计算机打印的 “北京市住院收费专用收据”或 “北京市医疗服务收费专用发票”;在军队或武警医疗单位,提供有“自付自费”项,并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章的“中国人民解放军医疗单位专用收费票据(住院类)”或 “中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据(住院类)”,详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]第37号)。

 

9.收据重打功能是否在医保后台有记载,发票上有没有相应字样显示?


    答:在后台没有记载,收据号码会更新;发票上没有显示。

 

10.转诊时,转往的定点医疗机构编码输入错误如何处理?


    答:可以重新办理转诊手续,重新写卡。

 

11.银行回款时可否把统筹支付和补充支付合为一次付款?


    答:目前是按照总额付款,提供清单时分开体现各自金额。

 

12.医院为一院两址,两址间无光纤连接,持卡实时结算后如何完成数据共享?


    答:两址间网络由医疗机构自行解决。

 

13.个别医院客户端数量少如何解决?能否申请备用设备?


    答:首次进行设备发放时会提供部分备用设备。

 

14.如果定点医疗机构申报时段内存在未上传入库数据[即“数据上传到传输机(前置机)后,未按要求再通过前置机数据传输系统将数据传输到服务器(医保系统)”的数据],该申报时段是否可生成申报批,进行费用申报?


    答:因持卡就医、实时结算后要求定点医疗机构必须在48小时内将结算数据上传入库,因此要求医院每天必须先核对前一天的结算数据是否全部传输入库,有无反馈信息,如有问题必须第一时间解决,否则相关数据一旦超时上传,将被全部拒付。因此系统在定点医疗机构申报医疗费用时,要求“申报时段内存在未上传入库数据,则该申报时段无法生成申报批,无法进行费用申报”,目的就是要求定点医疗机构加强上传数据核对,杜绝因数据超时上传产生的拒付。定点医疗机构必须按照要求完善内部工作流程。

 

15.不使用医生工作站的定点医疗机构收费系统中不支持自费收费模式,如何解决?


    答:医院进行HIS改造,在收费界面应支持多种收费模式,包括:医保、公费医疗、自费等类型。

 

16.个别有医生工作站的定点医疗机构,没有诊断也可以保存处方,如何解决?


    答:在医生工作站中把诊断设置为必填项,无诊断不允许保存处方。

 

17.使用医生工作站的医院,收费界面无法进行选择性收费,如何解决?


    答:医院进行HIS改造,在收费界面中添加多处方选择接收功能,可实现选择性收费。

 

18.下级医院使用上级医院的HIS改造程序的,明细清单与挂号凭条的抬头名称与上级医院名称一致的问题,如何解决?


    答:不同的定点医疗机构使用同一家HIS开发商的程序,抬头名称应分别使用各自的医院名称。

 

19.没有住院费用的定点医疗机构在社保系统中没有开户行名称的信息,无法拨付门诊实时结算的医疗费用,如何解决?


    答:要求定点医疗机构及时到区县医疗保险科做项目变更,将开户行和账号的信息录入医保系统。

 

20.营利性医院使用“核心组件”打印收据时,“本年度门诊大额医疗互助资金累计支付”一项出现错误的问题,如何解决?


    答:营利性医院使用的发票无法套打首信的费用分解格式,需先打印“北京市医疗门诊服务收费专用发票”,加盖“基本医疗保险已支付”的印章,再打印首信公司提供的分解明细。

 

21.医院的服务器升级但客户端电脑未及时升级,造成读卡器不能正常读卡的问题,如何解决?


    答:医院的每一台客户端必须要在首信的服务器升级后及时升级,建立升级登记制度。

 

22.测试卡金额超封顶,如何进行下一步测试?


    答:进行退费操作,可以隔笔退费或者逐笔退费。

 

23.实时结算后48小时内上传结算数据到医保中心,双休日,节假日超过48小时如何规定?


    答:目前按48小时执行,如有变化另行通知。

 

24.参保人员手册中定点医疗信息与社保卡中信息出不一致时,应如何处理?


    答:告知参保人员重新核对定点医疗机构信息。

 

25.经办机构如何监控持卡实时结算医院所发生的医疗费用是否符合医保规定?


    答:有医生工作站的医院,经办机构可以根据医院上传的相关诊断判断是否符合医保规定;没有医生工作站的医院无法上传诊断信息,对医院所发生药品费用是否符合医保适应症的规定无法实时监控。




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